IRC-Galleria

Loading.. █████] 99%.

Selvästikin on riittävästi syitä tutkia kannabiksen käytön kansanterveydellistä merkitystä useissa kehittyneissä maissa. Ensiksikin kannabiksen käyttö on yleistä kyseisissä yhteiskunnissa, varsinkin nuorison ja nuorten aikuisten keskuudessa. Toiseksi kannabis on päihde kuten alkoholi ja sitä poltetaan kuten tupakkaa, joten on aivan järkevää olettaa sillä olevan vähintään joitakin näiden kahden päihteen haittavaikutuksista, joilla kummallakin on merkittäviä kansanterveysvaikutuksia.

Monet vaikeudet haittaavat täysin luotettavan arvion tekemistä kannabiksen käytön henkilökohtaisista ja kansanterveydellisistä vaikutuksista. Ensimmäinen aihejoukko koskee vaikeuksia tehdä kausaalisia päätelmiä kannabiksen käytön ja siihen liitettyjen terveydellisten haittavaikutusten ja psykologisten seurausten välille. Toinen aihejoukko koskee kannabiksen käytön sekä käyttäjälle että laajemmalle yleisölle aiheuttamien riskien vakavuuden määrällistämistä.

Kolmas aihejoukko koskee niitä vaikeuksia, joihin törmätään riskivertailuissa. Koska mikään inhimillinen toiminto ei ole riskitöntä, kannabiksen terveyshaittojen arviointi edellyttää näiden riskien vertailua muihin vertailukelpoisiin riskeihin. Ilmeisin vertailu on länsimaissa eniten käytettyjen päihteiden, nimittäin alkoholin ja tupakan, käytön aiheuttamien riskien kanssa. Olemme liittäneet mukaan muutaman vertailun opiaattien kanssa, mikä palvelee käyttökelpoista kannabiksen terveyshaittojen arviointia sellaisen huumeen kanssa, jota yleisesti pidetään suurena huolenaiheena vaikka se ei ole laajalti käytetty.

Tarkoituksemme näillä vertailuilla ei ole edistää yhtä päihdettä muihin nähden vaan ennemminkin vähentää sitä kaksoismitallisuutta, jolla kannabiksen terveysvaikutuksia on arvioitu sen laillista asemaa koskevan keskustelun molempien osapuolten taholta. Toisaalta kannabista vastustavien vanhempien ihmisten keskuudessa on vallinnut suhteellisesti suurempi huoli kannabiksen käytöstä kuin alkoholista. Toisaalta nuoremmat kannabiksen käyttäjät ovat kiistäneet kaikki kannabiksen kielteiset terveysvaikutukset huolimatta siitä tosiseikasta, että se aiheuttaa huumaantumista kuten alkoholi ja sitä poltetaan kuten tupakkaa. Lisäsyy tähän vertailuun juontuu siitä, että monet päätelmistämme kannabiksen käytön mahdollisista terveyshaitoista riippuvat alkoholin, kannabiksen ja tupakan terveysvaikutusten välille vedetyistä yhtäläisyyksistä.

Tapa jolla päihdettä nautitaan, monimutkaistaa vertailevien arvioiden tekemistä. Nykyisissä kehittyneissä yhteiskunnissa kannabiksen ja tupakan pääasiallinen nauttimistapa on polttaminen eli huumaavaa ainetta sisältävän kytevän valmisteen savun sisäänhengittäminen. Lääketieteellisessä käytössä opiaatteja annostellaan suun kautta tai pistoksina, kun taas ei-lääketieteellinen käyttö tapahtuu pääasiallisesti pistoksina, sniffaamalla tai polttamalla. Alkoholi otetaan suun kautta vaikkakin muihin aineisiin sekoitettuna. Huumeen nauttimistapa voi vaihdella ajan myötä eri yhteiskunnissa: esimerkiksi Pohjois-Amerikassa tupakkaa enimmäkseen pureskeltiin tai sniffattiin 1800-luvun lopulla, ja tällä hetkellä on viitteitä siitä, että heroiinin pistämisestä ollaan siirtymässä sen polttamiseen. Tässä analyysissä olemme keskittyneet kehittyneissä maissa vallitseviin nautintatapoihin mutta pitää huomata, että nautintatavan muutos saattaa huomattavasti muuttaa haittavaikutusten määrää ja piirteitä. Kannabiksen ja tupakan vakavimmat terveyshaitat liittyvät erityisesti polttamiseen niiden nautintatapana.

Lähestymistapamme tarkasteltaessa näitä aihepiirejä on seuraava. Ensiksi olemme tunnistaneet kannabiksen käytön sekä erityisten terveysvaikutusten todennäköisimmät syy-yhteydet. Näin tehdessämme olemme käyttäneet tavanomaisia kriteerejä todistusvoiman arvioinnissa vaikka meidän on pitänyt laskea vaadittua luottamusastetta, jotta voisimme vetää joitakin alustavia päätelmiä.

Toiseksi niin pitkälle kuin se on mahdollista olemme yrittäneet määrällistää jokaisen järkevästi kannabikselle langetetun terveyshaittavaikutuksen yksilöllisen ja yleisen terveysriskin vakavuuden. Olemme pyrkineet arvioimaan todennäköisen suhteellisen riskin ja vallitsevan käyttömuodon esiintymisen.

Kolmanneksi olemme verranneet näitä arvioita pätevimpiin alkoholin, opiaattien ja tupakan kuolleisuus- ja sairastuvuusarvioihin. Tämä on aluksi tehty laadullisesti osoittamalla voiko tietyt varmuudella kannabikseen liitetyt terveyshaittavaikutukset liittää myös alkoholiin, nikotiiniin ja opiaatteihin. Tätä seuraa kannabiksen määrällisten riskien tarkastelu vertailemalla niitä alkoholin ja nikotiinin vastaaviin ja suoraa vertailevaa todistusaineistoa niistä seurauksista, joita näiden kolmen huumeen käyttäjät ovat raportoineet.

Näitä vertailuja tehdessämme nojaudumme kannabiksen käytön terveydellisten ja psykologisten seurausten epidemiologiseen todistusaineistoon, mikä suurelta osin pohjaa tutkimuksiin, joita on tehty englantia puhuvissa maissa ja varsinkin USA:ssa. Valitettavasti ne maat, joissa on runsaan kannabiksen käytön pitkät perinteet, eivät ole kovinkaan hyvin edustettuina tutkimuskirjallisuudessa. Amerikkalaisen kannabiksen käytön terveysvaikutusten tutkimuksen runsaslukuisuus heijastaa yhteiskunnallista huolta kannabiksen laajamittaisen käytön leviämisestä nuorison ja nuorten aikuisten keskuudessa viimeisten vuosikymmenten aikana USA:ssa; huoli, mikä on siirtynyt kannabiksen käytön terveydellisten ja psykologisten seurausten epidemiologisen tutkimuksen rahoitukseen. Kehitysmaiden kannabiksen käytön tutkimuksen tulisi olla etusijalla varsinkin niissä maissa, joilla on pitkä perinteisen käytön historia, sisällyttäen tiettyjen alaryhmien erittäin runsaan käytön. Nämä alaryhmät ovat niitä, joissa todennäköisimmin tulevat näkyviin jatkuvan runsaan käytön terveydelliset ja psykologiset haittavaikutukset.

Terveysvaikutusten vertailumme rajoittuvat myös suurelta osin vaikutuksiin käyttäjien terveydelle. Olemme tuoneet esille vain vähän kannabiksen käytön vaikutuksista muiden ihmisten terveyteen ja hyvinvointiin. Huumeista tällaisia epäsuoria terveysvaikutuksia ei olla tutkittu poikkeuksina ajoneuvo-onnettomuudet ja väkivalta alkoholin osalta sekä passiivinen altistuminen tupakan osalta. Nämä ansaitsisivat tähän astista enemmän huomiota mutta tarvittavan tutkimuksen puutteessa emme voi keskittyä niihin tässä katsauksessa.

II Kannabiksen käytön todennäköiset terveysvaikutukset
Akuutit psykologiset ja terveysseuraukset
Kannabiksen akuutti myrkyllisyys on hyvin alhainen. Maailman lääketieteellisessä kirjallisuudessa ei tunneta yhtään varmaa tapausta ihmisen kuolemasta kannabismyrkytykseen. Eläinkokeet osoittavat, että THC-annos, mikä tarvitaan aiheuttamaan 50% kuolleisuus jyrsijöillä, on hyvin suuri verrattuna muihin yleisesti käytettyihin lääke- ja nautintoaineisiin. Tappava annos myöskin kasvaa siirryttäessä ylös lajien kehityspuuta, mistä voi päätellä, että ihmisillä tappavaa annosta ei voida helposti saavuttaa polttamalla tai syömällä ainetta (Grinspoon and Bakalar, 1993; Rosengranz, 1983).

Huonovointisuutta aiheuttavat vaikutukset
Kannabiksen käytön yleisimmät epämiellyttävät akuutit psykologiset vaikutukset ovat ahdistus sekä joskus ilmenevät epämiellyttävät masennuksen tuntemukset (Tart, 1970; Weil, 1970). Näitä seurauksia raportoivat useimmiten uudet kokemattomat käyttäjät, jotka ovat tietämättömiä aineen vaikutuksista, sekä potilaat, joille on annettu suun kautta THC:tä lääkkeenomaisesti. Kokeneemmat käyttäjät voivat satunnaisesti raportoida näitä vaikutuksia otettuaan aiottua isomman annoksen THC:tä. Nämä vaikutukset voidaan tavallisesti ehkäistä käyttäjien riittävällä valmentamisella siihen, millaisia vaikutuksia he tulevat kokemaan tai niitä voidaan hallita rauhoittelemalla sekä osoittamalla myötätuntoa. (Weil, 1970).

Ajoneuvo-onnettomuudet
Kannabiksen käytön suurimmat mahdolliset terveysriskit aiheutuvat sen vaikutuksista älylliseen ja psykomotoriseen toimintaan. Päihtymys aiheuttaa laajalla asteikolla sellaisten älyllisten ja käyttäytymistä ohjaavien toimintojen annostuksesta riippuvaa huononemista, jotka ovat tärkeitä taitoja vaativissa toiminnoissa kuten autolla ajamisessa tai koneiden käyttämisessä. Oireisiin kuuluu: hidastuneet reaktioaika ja tiedon käsittely, heikentyneet havainto-toiminta koordinaatio ja liiketoiminta, huonontuneet lähimuisti, signaalin havaitseminen, seuraamistoiminta ja hidastunut ajan havaitseminen. (Chait and Pierri, 1992).

Kannabiksen negatiiviset vaikutukset psykomotoristen tehtävien suorittamiseen ovat melkein aina suhteessa annostukseen (Chait and Pierre, 1992). Vaikutukset ovat yleensä suurempia, yhtenäisempiä ja pysyvämpiä tehtävissä, jotka vaativat jatkuvaa tarkkaavuutta. Kannabiksen ?ajanviete-annosten? akuutit vaikutukset ajosuoritukseen laboratoriosimulaattoreissa ja standardoiduilla ajoradoilla vastaavat alkoholiannoksia, jotka aiheuttavat 0.07%-0.10% pitoisuuksia alkoholia veressä (Hansteen, Miller, Lonero, Reid and Jones, 1976; Peck et al, 1986; Smiley, 1986).

Kannabiksen heikentäessä suorituskykyä laboratorio- ja simuloiduissa ajo-olosuhteissa on kuitenkin vaikea suhteuttaa tämän heikentymisen määrää lisääntyneeseen riskiin joutua ajoneuvo-onnet-tomuuksiin. Kannabiksen vaikutuksia tiellä ajoon selvittävät tutkijat ovat havainneet vain vähäistä heikentymistä (esim. Sutton, 1983). Kannabiksen vaikutuksen alaisena henkilöt ajavat hitaammin ehkä sen vuoksi, että he ovat tietoisempia psykomotoriikkansa heikentymisestä kuin alkoholin vaikutuksen alaisena ajavat, jotka yleensä ajavat suuremmilla nopeuksilla (Smiley, 1986).

Yhdessäkään kontrolloidussa epidemiologisessa tutkimuksessa ei olla todettu, että kannabiksen käyttäjät olisivat suuremmassa vaarassa moottoriajoneuvo-onnettomuuksissa. Ruotsalaisessa asevelvollisten kuolleisuutta 15 vuotta seuranneessa tutkimuksessa havaittiin ennenaikaisen kuoleman lisääntynyt riski niiden miesten keskuudessa, jotka olivat polttaneet kannabista yli 50 kertaa 18 ikävuoteen mennessä. Väkivaltaiset kuolemat olivat suurin syy tähän lisäykseen, joista 26% oli ajoneuvo- ja 7% muita onnettomuuksia (esim. hukkumisia ja putoamisia). Kohonnut riski kuitenkin hävisi kun vakioitiin tilastolliset monimuuttujatekijät, kuten alkoholin ja muiden huumeiden käyttö (Andreasson and Allebeck, 1990).

Epävarmuus kannabiksen osuudesta moottoriajoneuvo-onnettomuuksissa kuitenkin säilyy koska kontrolloituja tapaustutkimuksia on vaikea tehdä ja tulkita. Kannabinoidipitoisuudet veressä eivät osoita sitä, oliko kuljettaja tai jalankulkija huumaantuneena onnettomuuden aikana, ja moni ajaja, joilla on ollut kannabista veressä, oli myös alkoholin vaikutuksen alaisina onnettomuushetkellä (Smiley, 1986). Muut kuin psykomotoriseen suoritukseen liittyvät tekijät lisäävät huumeen vaaroja ajaessa. Tärkeimpänä näistä on käyttäjän valmius ottaa riskejä päihtyneenä, minkä saatavilla oleva todistusaineisto kertoo olevan alentunut kannabiksen vaikutuksessa vastakohtana alkoholin vaikutukselle, mikä johdonmukaisesti lisää riskin ottoa (Smiley, 1986).

Jatkuvan kannabiksen nauttimisen terveysvaikutukset
Immuunijärjestelmä
On olemassa yhtäpitävää todistusaineistoa siitä, että THC saattaa aiheuttaa solumuutoksia koeputkiolosuhteissa, kuten muutoksia solun aineenvaihdunnassa ja DNA-synteesissä (Bloch, 1983). Vahvempia todisteita löytyy siitä, että kannabissavu on mutageenistä koeputkiolosuhteissa, ja täten se on myös potentiaalisesti karsinogeenistä samoista syistä kuin tupakan savu (Leuchtenberger, 1983).

Yhtäpitävää todistusaineistoa löytyy siitä, että kannabinoidit heikentävät jyrsijöiden sekä solu- että vasta-ainevälitteistä immuunijärjestelmää (Munson ja Fehr, 1983). Nämä muutokset alentavat virusten ja bakteerien aiheuttamien infektioiden vastustuskykyä. Löytyy myös todistusaineistoa, että kannabissavun muut kuin kannabinoidi ainesosat heikentävät keuhkorakkuloiden valkosoluja, kehon puolustusjärjestelmän ensimmäistä linjaa keuhkoissa (Munson and Fehr, 1983). Näiden löydöksien merkitys ihmisen terveydelle on epävarma; näiden vaikutusten saamiseen vaaditut annokset ovat usein hyvin suuria, ja on monimutkaista päätellä näiden annosten vaikutusten pohjalta niiden annoksien vaikutuksia, joita ihmiset käyttävät, sen vuoksi, että immuunijärjestelmän toleranssi voi kehittyä näille vaikutuksille (Hollister, 1992).

Lisäksi ne rajalliset koe- ja kliiniset löydökset ihmisten immuunivaikutuksista ovat sekavia, ja niitä harvoja varhemmin tehtyjä tutkimuksia, jotka ovat tuoneet esille haittavaikutuksia, ei ole voitu toistaa myöhemmin (Munson and Fehr, 1983; Hollister, 1992). Tällä hetkellä ei ole mitään lopullista todistetta siitä, että kannabinoidien käyttö altistaisi ihmiset immuunivaurioille, mikä olisi mitattavissa T-valkosolujen, B-valkosolujen tai suurten valkosolujen lukumäärien laskuna tai heikenneenä toimintana tai laskeneena immunoklobuliinitasona.

Kroonisen kannabiksen käytön aiheuttaman mahdollisen immunologisen järjestelmän heikentymisen kliininen ja biologinen merkitys on epävarma. Tähän saakka ei ole tullut esille epidemiologista todistusaineistoa tautien lisääntymisestä kroonisesti paljon kannabista käyttävien keskuudessa. Yksi HIV-positiivisia homoseksuaaleja käsitellyt tutkimus osoittaa, että jatkuva kannabiksen käyttö ei lisännyt taudin AIDS:ksi etenemisen riskiä (Kaslow et al, 1989). Kun otetaan huomioon nuorten aikuisten laajamittaisen kannabiksen käytön kesto länsimaissa, infektiotautiepidemioiden puute tekee epätodennäköiseksi sen, että kannabiksen polttaminen aiheuttaisi immuunijärjestelmän merkittävää heikkenemistä.

Vaikeampaa on poissulkea sitä mahdollisuutta, että jatkuva runsas kannabiksen käyttäminen aiheuttaisi vastustuskyvyn lievää heikkenemistä. Tällaiset vaikutukset aiheuttaisivat tavallisten bakteeri- ja virusperäisten tautien esiintymistiheyden tason vähäistä nousua kroonisten käyttäjien joukossa, millä olisi kansanterveydellistä merkitystä terveyspalvelujen lisääntyneinä kustannuksina, sekä tuottavuuden laskua, mitä tämä aiheuttaisi nuorten aikuisten keskuudessa, jotka ovat eniten kannabista käyttävä ryhmä. Tuore Polen?in ja kumppaneiden epidemiologinen tutkimus (1993), jossa tutkittiin ei-polttavien ja pelkästään kannabista päivittäin polttavien terveyspalveluiden käyttöä, tarjoaa ensimmäisiä suuntaa-antavia todisteita hengitystievaurioiden lisääntymisestä kannabiksen polttajilla. Tämä pysyy kuitenkin suuntaa-antavana, koska tarttuvia ja ei-tarttuvia hengitystievaurioita ei oltu eritelty.

Sydän- ja verisuonijärjestelmä
Se johtopäätös, mihin the Institute of Medicine päätyi vuonna 1982, pätee yhä: Marihuanan polttaminen ?aiheuttaa sydämessä ja verenkierrossa muutoksia, jotka ovat yhteneviä stressin aiheuttamien kanssa, mutta ei ole todisteita, että se aiheuttaisi pysyviä vaurioita normaalille verenkiertojärjestelmälle...? (s. 72). Kannabiksen vaikutukset verenkiertojärjestelmälle voivat olla vakavampia hypertensio-, aivoverenkiertotauti- ja sydänsairauspotilaille, joille marihuana on uhkatekijä sen lisätessä sydämen rasitusta (Aronow and Cassidy, 1974, 1975).

Hengitystiehyeet
Jatkuva runsas kannabiksen polttaminen heikentää suurten ilmatiehyeiden toimintaa ja luultavasti aiheuttaa kroonisen bronkiitin oireita kuten yskää, liman eritystä ja hengenahdistusta (Bloom et al, 1987; Huber et al, 1988; Tashkin et al, 1988 a, 1990). Tunnettuja ovat tupakan savun dokumentoidut haittavaikutukset, mikä on laadullisesti koostumukseltaan samankaltainen kannabissavun kanssa (Tashkin, 1993; Wu et al, 1988). Vielä löytyy kuitenkin vähän todistusaineistoa, että tämä suhde olisi suoraan verrannollinen (Huber et al, 1988), vaikka on todisteita, että krooninen kannabiksen polttaminen voi aiheuttaa keuhkokudoksessa sellaisia kudosmuutoksia, jotka edeltävät keuhkosyövän kehittymistä (Fligiel et al, 1988).

Äskettäin hengitystiehyesyövistä on noussut huoli tapauskohtaisten raporttien johdosta, joissa raportoidaan ilmatiehyesyövistä runsaasti kannabista käyttävillä nuorilla aikuisilla (esim. Caplan and Brigham, 1989: Donald, 1991; taylor, 1988). Vaikka nämä raportit eivät tarjoa lopullisia todisteita, koska ne ovat kontrolloimattomia ja monet tapauksista käyttivät samanaikaisesti alkoholia ja tupakkaa, ovat ne selvästi huolestuttavia, koska kyseiset syöpälajit ovat harvinaisia alle 60 vuotiailla aikuisilla myös niiden keskuudessa, jotka käyttävät tupakkaa ja alkoholia (Tashkin 1993). Kannabiksen polttaminen voi olla myös välitön riski niille, joilla on hengityselinsairauksia kuten astmaa. Todistusaineisto, mikä yhdistää tupakansavun astmaan ja astmaattisiin oireisiin, lisääntyy.

Kannabiksen mahdolliset haittavaikutukset hengityselimille johtuvat polttamisesta nautintatapana eikä niitä aiheudu suun kautta nautittaessa.

Vaikutukset lisääntymiselle
Krooninen kannabiksen käyttö todennäköisesti häiritsee eläinten uros- ja naaraspuolisia lisääntymiselimiä vähentämällä testosteronin erittymistä ja sperman tuotantoa, liikkuvuutta ja elinvoimaisuutta ja sekoittamalla naaraiden kuukautiskierron (Bloch, 1983; Institute of Medicine, 1982). On epävarmaa, pätevätkö nämä vaikutukset ihmisellä kun otetaan huomioon epäjohdonmukaisuudet miehiä käsittelevässä vähäisessä kirjallisuudessa (Mendelson and Mello, 1984) sekä naisia koskevan tutkimuksen puuttuminen (Hollister, 1986). On myös epävarmuutta näiden vaikutusten kliinisestä merkityksestä normaalien terveiden nuorten aikuisten kohdalla. Ne voivat olla suurempi huolenaihe nuorison kohdalla ja niiden miesten kohdalla, joiden hedelmällisyys on heikentynyt muista syistä.

Kannabiksen polttaminen raskausaikana todennäköisesti heikentää sikiön kehittymistä (Gibson, et al, 1983; Hatch and Bracken, 1986; Tennes et al, 1985; Zuckerman et al, 1989) aiheuttaen syntymäpainon laskua (Abel, 1985). Tämä voi johtua lyhyemmästä raskausajasta, ja aiheutuu todennäköisesti saman mekanismin välityksellä kuin tupakan polttamisen vaikutus eli sikiön hapen puutteesta. On epävarmaa aiheuttaako sikiön altistuminen kannabikselle raskauden aikana synnytysvaurioiden riskin lisääntymistä. Eläinkokeiden perusteella on olemassa näyttöä tällaisista vaikutuksista vaikka nämä tutkimukset ovat sisältäneet tavallisesti korkeita annoksia suun kautta nautittuna (Abel, 1985). Vähäiset tutkimukset ihmisillä ovat yleisesti tuottaneet nollatuloksia, tosin ei johdonmukaisesti (Gibson et al, 1983; Hatch and Bracken, 1986; Hingson et al, 1982; Zuckerman et al, 1989).

Ei löydy näyttöä sille, että kannabiksen käyttö aiheuttaisi kummassakaan sukupuolessa sellaisia kromosomi- tai geneettisiä muutoksia, jotka voisivat siirtyä jälkeläisiin. Tähän saakka kertyneiden eläin- ja laboratoriotodisteiden perusteella on tullut esille, että kannabissavun mutageeniset ominaisuudet ovat suuremmat kuin THC:n ja ne luultavimmin aiheuttavat käyttäjissä syöpää kuin siirtyvät perinnöllisesti lapsiin (Bloch, 1983: Hollister, 1986).

On suuntaa-antavaa näyttöä siitä, että lapset altistuttuaan kohdussa kannabikselle voivat kokea ohimeneviä muutoksia käyttäytymisessä tai kehityksessä muutaman ensimmäisen elinkuukauden aikana (esim. Fried, 1985, 1989). On useita perustutkimuksia, jotka antavat näyttöä muutamien lapsuusajan syöpien riskin kasvamisesta (nimittäin tähtisoluaivokasvain ja leukemia) niillä lapsilla, joiden äidit ovat ilmoittaneet käyttäneensä kannabista raskausaikanaan (Kuitjen et al, 1990; Robinson et al, 1989).

Kannabisjatkeiden mahdolliset terveyshaitat
Koska kannabis on laitonta niin sen kasvatus, sadonkorjuu ja levitys eivät kuulu minkään laadunvalvonnan piiriin, mikä takaisi kuluttajan käyttämän tuotteen varmuuden ja turvallisuuden. Kehitysmaista tiedämme hyvin, kuinka esim. Keniassa laiton alkoholin tuotanto voi aiheuttaa tuotteen saastumisen myrkyllisistä sivutuotteista tai jatkeista, jotka voivat tappaa tai vakavasti vaurioittaa käyttäjänsä. Sama pätee muihinkin laittomiin tuotteisiin kuten opiaatteihin, kokaiiniin ja amfetamiiniin kehittyneissä maissa. Kannabiksen osalta ei löydy todisteita vastaavista terveysvaikutuksista vaikka on oltu huolissaan hyönteismyrkyistä (esim. paraquat) - joita käytettiin kannabiksen laittoman kasvatuksen rajoittamiseen USA:ssa 1970 luvulla - saastuneen kannabiksen käytön mahdollisista terveysvaikutuksista. Huoli osoittautui aiheettomaksi (Hollister, 1986). On myös arveltu kannabislehdissä olevien mikrobisten tartuntojen aiheuttamista riskeistä mutta näyttöjä ei ole paljoa löytynyt (paitsi joukko tapaustutkimuksia) siitä, että näillä olisi ollut kannabiksen käyttäjien kannalta haittavaikutuksia (Hollister, 1986).

Pitkäaikaisen kannabiksen käytön psykologiset vaikutukset
Aikuisiän motivaatio
Yksi päähuolenaiheista kroonisen kannabiksen käytön aiheuttamista psykologisista vaikutuksista on ollut se, että se heikentäisi aikuisiän motivaatiota. Todisteet ?amotivaatiosyndroomasta? aikuisilla koostuvat suurelta osin tapauskertomuksista sekä havaintoraporteista (esim. Kolansky and Moore, 1971; Millman and Sbriglio, 1986). Muutamasta kontrolloidusta kenttä- ja laboratoriotutkimuksesta ei ole löytynyt vakuuttavia todisteita ko. syndroomasta (Dornbush, 19874; Negrete, 1983; Hollister, 1986). Kenttätutkimusten todistusarvoa vähentää niiden pieni otantakoko sekä otosten rajoittuneet sosiodemografiset muuttujat kun taas laboratoriotutkimusten todistusarvoa rajoittaa huumeen käytön lyhyt aika, vapaaehtoisten nuorten hyvä terveydentila sekä vapaaehtoisina olleille asetetut liian väljät ehdot. Muutamat kannabista säännöllisesti käyttäneistä raportoivat mielenkiinnon kadottamisesta ja heikentyneestä suoritustasosta koulussa ja työpaikalla käyttönsä haittapuolina (esim. Hendin et al, 1987), ja jotkut entisistä käyttäjistä kertovat heikentyneen työsuorituksen olleen syynä lopettamiselle (Jones, 1984). On kuitenkin epäselvää, aiheuttaako kannabiksen käyttö selvästi erottuvan amotivaatiosyndrooman. Olisi kenties aiheellisempaa pitää heikentyneen motivaation oireita kroonisen kannabispäihtymyksen oireina kuin keksiä uusi psykiatrinen syndrooma.

Nuoruusajan kehitys
Yhdysvalloissa 1970 ja 80 -luvuilla kannabiksen käyttö näyttää lisänneen riskiä keskeyttää korkeakouluopinnot ja kokea epävakaita työsuhteita nuoressa aikuisiässä (Newcombe and Bentler, 1988). Tutkimuksissa näiden suhteiden näennäistä pitävyyttä on liioiteltu (esim. Kandel, 1984), koska niillä nuorilla, jotka käyttävät todennäköisimmin kannabista, on alhaisemmat akateemiset tavoitteet sekä heikompi keski-asteen menestys ennen kannabiksen käyttöä kuin vertaisillaan (Newcombe and Bentler, 1988). Edelleen jää mahdolliseksi, että muut tekijät kuin marihuanan käyttö selittävät näennäisiä kausaalisuhteita. Siinä suhteessa kuin niitä esiintyy, kannabiksen ja muiden huumeiden käytön haittavaikutukset kehitykselle voivat käyttöä ennen vallinneen sopeutumattomuuden lisäksi kumuloitua varhaisen aikuisiän läpi vaikuttaen työuran valintaan, tulotasoon, puolison valintaan sekä käyttäjän ja hänen lastensa elämän laatuun.

Merkittävin löytö tutkittaessa teini-iässä tapahtuvan kannabiksen käytön vaikutuksia aikuisille on ollut selvä näyttö säännöllisestä aloittamisjärjestyksestä laittomien huumeiden käytössä amerikkalaisten nuorten keskuudessa 70-luvulla, jossa kannabiksen käyttö edelsi sekaantumista ?kovempiin? huumeisiin kuten stimulantteihin ja opioideihin (Kandel et al, 1984; Donovan and Jessor, 1983; Yamaguchi and Kandel, 1984 a, b). Tämän huumeiden käytön aloittamisjärjestyksen kausaalinen merkitys on ristiriitainen. Hypoteesi, että se selittää kannabiksen käytön suoraan vaikuttavan myöhempään huumeiden käyttöön määrätyssä järjestyksessä on vain vähiten vakuuttava. Enemmän tukea löytyy kahdelle muulle hypoteesille, jotka eivät sulje toisiaan pois: sopeutumattomien nuorten keskuudesta löytyy valikoivasti uusia kannabiksen käyttäjiä, joilla on taipumusta käyttää muita laittomia huumeita; ja tultuaan kerran kannabiksen käyttäjäksi sosiaalinen kanssakäyminen muita huumeita käyttävien ikätovereiden kanssa sekä tutustuminen muihin huumeisiin hankittaessa kannabista laittomilta markkinoilta lisäävät mahdollisuutta käyttää muita laittomia huumeita (Baumrind, 1983; Goode, 1974; Kandel, 1988).

Riippuvuussyndrooma
Kannabisriippuvuussyndrooma, kuten se on määritelty DSM-IV:ssa (American Psychiatric Association, 1994), voi esiintyä kannabista runsaasti ja säännöllisesti käyttävillä. Löytyy pätevää koeolosuhteissa hankittua todistusaineistoa siitä, että säännöllisesti paljon kannabista käyttävät voivat kehittää toleranssin aineen subjektiivisille ja verenkiertoon kohdistuville vaikutuksille. On myös suuntaa-antavaa todistusaineistoa, että jotkut käyttäjät voivat kokea vieroitusoireita kannabiksen käytön loputtua äkillisesti, vaikkakin paljon lievempiä eikä niin näkyviä kuin alkoholista tai opiaateista vierotettaessa (Compton, Dewey and Martin, 1990; Jones and Benowitz, 1976). DSM-IV:ssa todetaan, että ?mahdollisen kannabisvieroituksen oireita (esim. ärsyyntyneisyys tai levottomuus, joihin liittyy fyysisiä muutoksia kuten vapinaa, hikoilua, pahoinvointia ja unihäiriöitä) on kuvattu liittyvän hyvin suurten annosten käyttöön mutta niiden kliininen merkitys on epävarma.? (American Psychiatric Association, 1994: 215).

Löytyy kliinistä sekä epidemiologista todistusaineistoa, että runsaasti kannabista käyttävät kokevat vaikeana hallita kannabiksen käyttöään ja että he jatkavat aineen käyttöään huolimatta kokemistaan käytön aiheuttamista henkilökohtaisista haittavaikutuksista (Jones, 1984; Roffman et al, 1988; Weller et al, 1984). Löytyy rajallista kliinistä näyttöä kannabisriippuvuussyndroomasta, mikä olisi samankaltainen kuin alkoholiriippuvuus (Kosten et al, 1987). Epidemiologiset kyselytutkimukset huumeriippuvuuden esiintymisestä väestön keskuudessa (esim. Anthony and Helzer, 1991) osoittavat, että kannabisriippuvuus, kuten se määritellään diagnoosikäsikirjoissa, on eräs yleisimmistä huumeriippuvuuksista länsimaissa johtuen aineen käytön yleisyydestä. Toisaalta suhteellisen harvat hakeutuvat hoitoon kannabisriippuvuuden takia (American Psychiatric Association, 1994: 220-221).

Vaikutukset älyllisiin toimintoihin
Saatavilla oleva todistusaineisto viittaa siihen, että edes pitkäaikainen runsas kannabiksen käyttö ei vaikuta vakavasti älyllisiin toimintoihin (Carter et al, 1980; Fehr and Kalant, 1983 b, Rubin and Comitas, 1975; Wert and Raulin, 1986). Jos se vaikuttaisi niin tähän astinen tutkimus olisi sen havainnut. Löytyy kuitenkin kliinistä ja koeolosuhteissa saatua todistusaineistoa, että pitkäaikainen kannabiksen käyttö voi aiheuttaa lieviä häiriöitä muistin, tarkkaavaisuuden ja jäsentämisen sekä monimutkaisen tiedon yhdistelyn kehittyneemmissä älyllisissä toiminnoissa (Page et al, 1988; Solowij et al, 1991, 1992, 1993 ja kts myöh Solowij?n artikkeli).

Vaikka olisivatkin lieviä, voivat nämä häiriöt vaikuttaa jokapäiväisiin toimintoihin, varsinkin niiden ihmisten joukossa, jotka toimivat suurta älyllistä kapasiteettia vaativilla aloilla. Todistusaineisto osoittaa, että mitä pitempään kannabista on käytetty sitä selvempää on älyllinen häiriö (Solowij et al, 1992, 1993). On edelleen epäselvää voiko häiriö korjaantua pysyttäessä erossa kannabiksesta pitemmän aikaa.

Aivovaurio
Epäily siitä, että jatkuva runsas kannabiksen käyttö voi aiheuttaa vakavia rakenteellisia aivovaurioita, heräsi yhdestä huonosti kontrolloidusta tutkimuksesta, jossa käytettiin vanhanaikaisia tutkimusmenetelmiä ja jossa raportoitiin kannabiksen käyttäjiltä löytyvän laajentuneita aivo-onteloita (Campbell et al, 1971). Tämä löytö julkaistiin laajalti ja kritiikittömästi. Sen jälkeen julkaistu joukko paremmin kontrolloituja tutkimuksia, joissa on käytetty parempia tutkimusmenetelmiä, ei ole säännönmukaisesti löytänyt todisteita rakennevaurioista aivoissa runsaasti pitkän aikaa kannabista käyttäneillä (esim. Co et al, 1977; Kuehnle et al, 1977). Nämä negatiiviset tulokset ovat yhdensuuntaisia niiden todisteiden kanssa, joiden mukaan kroonisen kannabiksen käytön aiheuttamat älylliset vaikutukset ovat vähäisiä ja siten epätodennäköisesti aivojen merkittävien rakennemuutoksien ilmentymiä.

Vakava psykiatrinen häiriö
On suuntaa-antavaa todistusaineistoa siitä, että suuret THC annokset voivat tuottaa akuutin psykoosin, jonka vallitsevia piirteitä ovat sekavuus, muistin menetys, hallusinaatiot, ahdistus, levottomuus ja lievän kiihkomielisyyden oireet. Todistusaineisto on saatu laboratoriokokeissa THC:n vaikutuksista normaaleihin vapaaehtoisiin sekä tarkkailemalla runsaasti kannabista käyttävillä psykoottista oireistoa, mikä katoaa nopeasti käytön loputtua (Bernardson and Gunne, 1972; Chopra and Smith, 1974; Edwards, 1976).

Löytyy vähän todisteita sille hypoteesille, että kannabiksen käyttö voisi aiheuttaa joko akuutin tai kroonisen toiminnallisen psykoosin (Thornicroft, 1990). Tällaisen mahdollisuutta on vaikea tutkia kyseisten psykoosien harvinaisuuden takia, ja koska on lähes mahdotonta erottaa ne skitsofreniasta ja maanisdepressiivisistä psykooseista, joita esiintyy henkilöillä, jotka myös käyttävät kannabista (Ghodse, 1986).

Löytyy vahvasti suuntaa-antavaa todistusaineistoa yhdestä tutkimuksesta, että runsas kannabiksen käyttö voi jouduttaa skitsofrenian puhkeamista sille alttiissa henkilössä (Andreasson et al, 1987; Schneier and Siris, 1987; Thornicroft, 1990). Tämä suhde on silti vain selvästi suuntaa-antava, koska tähän asti ainoassa tutkimuksessa (Andreasson et al, 1987) kannabiksen käyttöä ei oltu dokumentoitu diagnoosin aikana, kannabiksen käytön lisäksi esiintyi mahdollisesti amfetamiinin käyttöä ja on epäiltävissä pystyttiinkö tutkimuksessa vakuuttavasti erottamaan toisistaan skitsofrenia ja akuutit kannabiksen tai muiden huumeiden aiheuttamat psykoosit (Negrete, 1989; Thornicroft, 1990).

Löytyy vielä vähemmän todisteita hypoteesille, että kannabiksen käyttö voisi aiheuttaa joko akuutin tai kroonisen toiminnallisen psykoosin (Thornicroft, 1990). Tällaiset mahdollisuudet ovat vaikeita tutkia kyseisten psykoosien harvinaisuuden takia sekä johtuen siitä liki mahdottomuudesta erottaa niitä skitsofreniasta ja maanisdepressiivisistä psykooseista, joita esiintyy henkilöillä, jotka myös käyttävät kannabista (Ghodse, 1986). Löytyy parempaa todistusaineistoa, että kannabiksen käyttö voi hidastaa skitsofrenian kehittymistä siihen sairastuneissa henkilöissä, jotka jatkavat kannabiksen käyttöä (Cleghorn et al, 1991; Jablensky et al, 1991; Martinez-Arevalo et al, 1994).

III Alkoholin, kannabiksen, nikotiinin ja opiaattien käytön terveysriskien laadullinen vertailu
Käyttökelpoinen tapa arvioida kannabiksen käyttöön sisältyvää terveysriskiä on vertaileva laadullinen arvio sen riskeistä suhteessa muihin laajalti käytettyihin nautintoaineisiin kuten alkoholiin ja tupakkaan (ARF/WHO, 1981). Perusteluna kyseisiin vertailuihin on yhtäläisen standardin käyttäminen silloin, kun tehdään yhteiskunnallisia päätöksiä kannabiksen käytön valvonnasta ja säätelystä. Kannabista poltetaan useimmiten kuten tupakkaa, ja kannabista käytetään kuten alkoholia sen päihdyttävien ja hyvää oloa tuottavien vaikutusten vuoksi kehittyneissä yhteiskunnissa (vaikka sitä voidaan käyttää hyödyllisempiin tarkoituksiin kuten raskaan työn keventämiseksi joissakin kehitysmaissa). Opiaatit tarjoavat käyttökelpoisen laittoman huumeluokan, jota vasten kannabiksen haittavaikutuksia voidaan tarkastella, koska tällä huumekategorialla on pelottava joskaan ei aina ansaittu maine nuorten aikuisten suurena terveysriskinä. Opiaattien muu kuin lääketieteellinen käyttö tapahtuu pääasiassa mielihyvän tavoittelemiseksi tai kivun lievittämiseksi.

Aloittaessamme tämän laadullisen vertailun olemme välttäneet tarpeen käydä perusteellisesti läpi alkoholin ja tupakan terveysvaikutuksia käsittelevä laaja kirjallisuus käyttämällä seuraavia auktoriteetteja takeina omille arvioillemme niiden terveysriskeistä: Anderson et al (1993); Holman et al?in (1988) käsikirja alkoholin ja tupakan terveysvaikutuksista; the Institute of Medicine (1987); the International Agency for research into Cancer (1990); Roselle et al (1993); sekä the Royal College of Physicians (1987).

Opioidien huumekategorian terveysvaikutuksia käsittelevän arvovaltaisen tuoreen selvityksen puuttuessa on ollut tarpeen tarkistaa monesta lähteestä opioidien terveysvaikutukset. Käytimme useita farmakologisia yleisteoksia sekä muita selvityksiä opioidien farmakologisten vaikutusten kuvaamiseksi (esim. Belkin and Gold, 1991: Jacobs and Fehr, 1987; Duggan and North, 1983). Näiden lisäksi tietoja laittomien opiaattien (ruiskulla ja muuten nautittavien) ja metadonin kroonisista terveysvaikutuksista ja sosiaalisista seurauksista otettiin useista opioidien käyttäjien pitkäaikaistutkimuksien raporteista (esim. Vaillant, 1973; O?Donnell, 1969; Maddux and Desmond, 1981; Simpson, Joe, Lehman and Sells, 1986; Joe and Simpson, 1987; 1990). Nämä kohorttitutkimukset tavallisesti sisältävät populaatioita, jotka ovat kosketuksissa huumehoitopalveluihin, eivätkä niinkään edustavia otoksia huumeiden käyttäjistä.

Akuutit vaikutukset
Alkoholi
Pahimmat riskit akuutista kannabiksen käytöstä ovat jossain määrin yhtäläisiä alkoholipäihtymyksen akuuttien riskien kanssa. Ensiksi molemmat huumeet aiheuttavat psykomotorista ja älyllistä heikentymistä, varsinkin muistin ja harkinnan heikkenemistä. Alkoholin aiheuttama heikentyminen lisää erilaisten onnettomuuksien riskiä. Se voi myös lisätä erilaista riskikäyttäytymistä kuten vaarallista ajamista sekä suojattoman seksin harrastamista. Kannabispäihtymyksen lisätessä tapaturmien riskiä vaarallisissa tilanteissa on vielä epävarmaa, missä määrin se lisää todennäköisyyttä ryhtyä riskikäyttäytymiseen.

Alkoholi- ja kannabispäihtymys näyttävät eroavan suhteessa tarkoituksellisiin eikä niinkään vahingossa tapahtuviin onnettomuuksiin. Alkoholipäihtymys liittyy vahvasti aggressiiviseen ja väkivaltaiseen käyttäytymiseen. Suhde on monimutkainen ja juojan syyvaikutuksen luonne ja laajuus on kiistanalainen yksilötasolla (Pernanen, 1991; Martin, 1993; Pohorecky, Brick and Milgram, 1993). Mutta löytyy päteviä syytodisteita siitä, että muutokset alkoholin kulutustasossa vaikuttavat väkivaltarikosten tasoon ainakin tietyissä väestöissä (Room, 1983; Lenke, 1990; Cook and Moore, 1993). On myös lisääntyvässä määrin todisteita, jotka osoittavat, että alkoholi on osallisena itsemurhissa (Edwards et al, ilmestymässä). On vähän todisteita sille, että olisi syy-yhteyttä kannabiksen käytön ja aggression tai väkivallan välillä ainakaan tämän hetken kehittyneissä yhteiskunnissa.

Toiseksi löytyy päteviä todisteita sille, että runsas alkoholinkäyttö raskauden aikana voi tuottaa alkoholisyndrooman sikiössä. On suuntaa-antavaa todistetta sille, että kannabis voisi myös vahingoittaa sikiön kehitystä raskauden aikana käytettynä. Selvää kannabisvastinetta sikiön alkoholisyndroomalle ei ole kyetty osoittamaan.

Kolmanneksi löytyy akuutin alkoholin käytön aiheuttama huomattava terveysriski, jota ei ole kannabiksella. Suurina määrinä alkoholi voi aiheuttaa tukehtumiskuoleman, alkoholimyrkytyksen, sydänlihassairauden ja sydänhalvauksen. Kannabiksesta johtuvia yliannoksesta johtuvia kuolemantapauksia ei tunneta ja eläinkokeista johdettu ihmisen tappava annos on niin suuri, ettei tavalliset käyttäjät voi sellaista saavuttaa.

Tupakka
Vakavimmat akuutit terveysriskit, jotka kannabis jakaa tupakan kanssa, ovat savun hengitysteitä ärsyttävät ominaisuudet ja THC:n ja nikotiinin verenkiertoelimiä kiihottavat vaikutukset, jotka molemmat voivat olla vahingollisia henkilöille, joilla on hengitys- tai verenkiertosairauksia. Hengityselinvaikutukset eivät päde kummankaan huumeen kohdalla jos ainetta nautitaan syömällä.

Opioidit
Joillakin opioideilla on alkoholin ja kannabiksen tapaan akuutti päihdyttävä vaikutus vaikka rauhoittava vaikutus on korostuneempi. Akuutti heroiinin nauttiminen aiheuttaa euforiaa monissa käyttäjissä vaikka toisilla opioideilla kuten metadonilla ei ole tätä vaikutusta siihen tottuneille. Euforian asteeseen vaikuttaa myös nautintatapa. Kuten kannabiksen kohdalla jotkut uudet käyttäjät ilmoittavat epämiellyttäviä tuntemuksia opiaattien käytöstä, varsinkin pahoinvointia ja yleistä huonovointisuutta. Kaikki opioidit ovat keskushermostoa lamaavia ja voivat täten alentaa tietoisuuden tasoa ja aiheuttaa unen.

Kirjallisuus opiaattien vaikutuksista ajamiseen ja muihin vaativiin taitoihin ei ole kovin runsasta. Tottuneella käyttäjällä vaikutusta ylläpitävä annos voi aiheuttaa vähäistä psykomotorista tai älyllistä heikentymistä. Heroiinin käyttäjä, joka on saavuttanut ?nuokkumisasteen? ei ole kykenevä ajamaan autoa, eikä hänellä todennäköisesti ole paljoa haluakaan siihen. Kuten kannabiksen kohdalla löytyy vain vähän suoraa epidemiologista todistetta opiaattien aiheuttamista onnettomuuksista. Eräässä tutkimuksessa osoitettiin, että niiden henkilöiden, jotka olivat jatkuvalla metadonikuurilla, ajamiseen liittyvät taidot eivät heikentyneet, kun niitä mitattiin laboratoriokokeilla, jotka ovat herkkiä alkoholin aiheuttamille vaikutuksille (Chesher, Lemon, Gomal and Murphy, 1989).

Kun kannabiksen yliannostuksesta ei ole riskiä niin laittomien opioidien käyttö aiheuttaa todellisen yliannostusriskin. Suurin osa opioideista isoina annoksina voi johtaa hengitystason ja verenpaineen laskuun ja aiheuttaa hengityksen lamaantumisen. Yliannoksen riskiä pahentaa käyttö yhdessä alkoholin ja muiden huumeiden kanssa, ja riskiä lisää vielä laittomasti hankittujen opiaattien vahvuuksien vaihtelu.

Opioidit, kuten kannabis, aiheuttavat hormonitason jonkinasteista laskua. Alentunut hormonitaso ei välttämättä aiheuta opioideja pitemmän aikaa käyttävillä miehillä tai naisilla hedelmättömyyttä (Belkin and Gold, 1991; Duggan and North, 1983; Martin and Martin, 1980). Kuten alkoholi, tupakka ja kannabis myös opiaatit on yhdistetty keskenmenoon, sikiökuolleisuuteen ja alhaiseen syntymäpainoon. Ei löydy vastaavaa suhdetta havaittavissa olevasta sikiövaurioiden syndroomasta opioidien aiheuttamana kuin alkoholin aiheuttamassa sikiösyndroomassa. Vaikka huono ravitsemustaso ja puutteellinen neuvolahoito ennen syntymää selvästi johtavat epäedulliseen lopputulokseen raskaana olevilla naisilla, jotka ovat jääneet kiinni katuhuumeisiin, niin jopa metadoniylläpidon on todettu johtavan raskauden aikaisten ongelmien kasvamiseen. Metadonin ja muiden suun kautta nautittavien opioidien on osoitettu aiheuttavan sikiökuolemia sekä alhaisia syntymäpainoja laboratorioeläimillä (Martin and Martin, 1980; Caviston, 1987: Woody and O?Brien, 1991).

Krooniset vaikutukset
Alkoholi
Runsas jatkuva alkoholin käyttö aiheuttaa joukon riskejä, joista jotkut ovat yhteisiä jatkuvan kannabiksen käytön kanssa. Ensiksi molempien huumeiden runsas käyttö lisää riippuvuussyndrooman kehittymisen riskiä, mikä tarkoittaa käyttäjien kokemia vaikeuksia lopettaa tai kontrolloida käyttöään. Alkoholin kohdalla tällaisesta syndroomasta löytyy vahvoja todisteita ja kannabiksen kohdalla kohtuullisia todisteita. Pääasiallinen ero näiden välillä on, että vieroitusoireet joko puuttuvat tai ovat lieviä sen jälkeen, kun kannabiksesta riippuvat äkisti lopettavat kannabiksen käyttönsä kun taas syvästi alkoholista riippuville käytön äkillinen lopettaminen aiheuttaa selvästi määriteltävän vieroitusoireiston, joka voi olla kuolettava.

Toiseksi löytyy kohtuullisesti kliinistä todistusaineistoa siitä, että jatkuva runsas alkoholin käyttö voi aiheuttaa psykoottisia oireita ja psykooseja joissakin henkilöissä joko äkillisen päihtymystilan aikana tai riippuvaisilla henkilöillä vieroitusprosessin aikana. Löytyy jonkin verran kliinistä todistusaineistoa siitä, että jatkuva runsas kannabiksen käyttö voi aiheuttaa toksisen psykoosin. Eräs tutkimus tuo esille, että runsas kannabiksen käyttö voi laukaista skitsofrenian sille alttiissa henkilöissä eli niillä, joilla on esiintynyt psykiatrisia häiriöitä tai joiden perheessä on esiintynyt niitä. Pätevämpiä todisteita löytyy siitä, että jatkuva kannabiksen käyttö voi pahentaa skitsofrenian kulkua.

Kolmanneksi löytyy selviä todisteita siitä, että jatkuva runsas alkoholin käyttö voi epäsuorasti aiheuttaa aivovaurion, Wernicke-Korsakov syndrooman, jonka oireisiin kuuluu vakavia muistihäiriöitä sekä suunnittelu- ja järjestelykyvyn heikentyminen. Juomisen jatkuessa ja vitamiinitarpeen jäädessä korvaamatta tämä vaurio voi aiheuttaa vakavaa ja korjaamatonta älyn heikentymistä. On hyviä syitä päätellä, että jatkuva kannabiksen käyttö ei aiheuta yhtä vakavaa älyllistä heikentymistä. Löytyy suuntaa-antavia todisteita, että jatkuva kannabiksen käyttö voi aiheuttaa älyllisten toimintojen lievää heikkenemistä, mikä voi korjaantua lopettamisen jälkeen tai jäädä pysyväksi.

Neljänneksi löytyy kohtuullista todistusaineistoa, että ilman korjaavia kulttuurisia käsityksiä jatkuva runsas alkoholin käyttö yleisesti heikentää aikuisten työsuorituksia ja nuorten koulusuorituksia. Löytyy suuntaa-antavaa todistetta, että jatkuva runsas kannabiksen käyttö aiheuttaa samankaltaista vaikkakin paljon lievempää aikuisten työ- ja opintosuorituksen heikkenemistä.

Viidenneksi löytyy riittäviä todisteita, että jatkuva runsas alkoholin käyttö lisää ennenaikaisen kuoleman riskiä onnettomuuksien, itsemurhien ja väkivallan muodossa. Vastaavaa ei löydy jatkuvan kannabiksen käytön kohdalla vaikka on todennäköistä, että kannabiksesta riippuvat käyttäjät, jotka toistuvasti ajavat autolla kannabiksesta päihtyneenä, lisäävät riskiään loukkaantua tai kuolla onnettomuudessa.

Kuudenneksi alkoholin käyttö on todettu olevan yksi syy miesten ja naisten nielunsuun elinten syövälle. Löytyy suuntaa-antavaa todistetta sille, että jatkuva kannabiksen polttaminen voi myös olla syynä hengitystiehyeiden syöville. Löytyy myös jonkin verran epidemiologista todistetta siitä, että alkoholin käyttö lisää lievästi naisten rintasyövän riskiä ja molempien sukupuolten peräsuolen syövän riskiä.

Seitsemänneksi alkoholin käyttö on maksakirroosin pääsyy aiheuttaen jopa 80 % tapauksista ei-trooppisissa maissa, joissa alkoholin käyttö on yleistä. Runsas juominen ilmenee myös vatsakatarreina, korkeana verenpaineena, halvauksina, sydämen rytmihäiriöinä, sydämen laajentumina, haimatulehduksina ja monihermosairautena. Toisaalta pienten alkoholimäärien säännöllinen nauttiminen näyttää alentavan sydänvaltimotaudin riskiä varsinkin vanhemmilla ihmisillä, joilla on riskitekijöitä kuten tupakan polttoa ja rasvainen ruokavalio. Vastaavaa suojaavaa vaikutusta ei ole todettu kannabiksesta vaikka joidenkin kannabinoidien terapeuttisista vaikutuksista on olemassa näyttöä (Hall et al, 1994).

Tupakka
Pääasialliset terveyden haittatekijät, jotka sekä jatkuvasti kannabista että tupakkaa polttavat jakavat, ovat krooniset hengityselinsairaudet kuten krooninen bronkiitti ja todennäköisesti hengitystiehyeiden (esim. suu, kieli, nielu, ruokatorvi, keuhkot) syöpälajit. Hengitystiehyeiden syövän kasvanut riski on seurausta samankaltaisesta polttamalla tapahtuvasta nauttimisesta. On mahdollista, että jatkuvalla kannabiksen polttamisella on samanlaiset toksiset vaikutukset sydämelle kuin tupakan polttamisella vaikka tämä mahdollisuus on tutkimatta. Nämä hengityselinriskit voitaisiin välttää siirtymällä syömiseen nauttimistapana, mikä voisi myös vähentää verenkiertoriskejä vaikkakaan ei täysin eliminoida niitä, koska THC vaikuttaa verenkiertojärjestelmään suun kautta nautittuna.

Tupakan polttamiseen liittyy joukko muita kroonisia sairauksia, joihin kannabista ei olla toistaiseksi kytketty. Näihin kuuluvat kohdunkaulan, vatsan, virtsarakon ja munuaisen syövät, sepelvaltimotauti, ääreisverenkierron sairaus, halvaus, kaihi ja osteoporoosi.

Opioidit
Opioideille ominaiset vaikutukset terveydelle riippuvat suurelta osin nauttimisväylästä. Suoneen pistettävien opiaattien käyttö aiheuttaa riskejä, jotka eivät ole ominaisia alkoholille, tupakalle tai kannabikselle, varsinkin jos laittomasti hankitut aineet sekä yhteisesti käytetyt neulat liittyvät tähän. Heroiinin tai morfiinin pistäminen voi aiheuttaa fyysisiä vammoja, tulehduksia sekä tartuntoja pistosalueella. Opiaattiaddiktien maksavauriot voivat johtua hepatiittivirustartunnoista, jotka on saatu neulojen yhteiskäytöstä tai jatkuvasta alkoholin väärinkäytöstä. Vakavat tulehdukset kuten sydämen sisäkalvon tulehdus ovat myös mahdollisia. Paikalliset kudos- tai elinvauriot voivat olla seurauksena katukaupasta hankittujen pistettävien aineiden jatkeista (Belkin And Gold, 1991). Suonensisäinen huumeiden käyttö on päähuolenaihe virushepatiitin ja AIDS:n kaltaisten tartuntatautien leviämisessä.

Muuten kuin suonen kautta nautittavien opioidien jatkuva käyttö näyttää aiheuttavan vähän muita sairausriskejä kuten lievän vaikutuksen umpirauhasten toiminnalle, immuunijärjestelmän lievän heikkenemisen, mikä on samankaltainen kannabiksen käytöstä johtuvan immuunikyvyn alenemisen kanssa sekä kroonista ummetusta.

Kun vieroitussyndrooman esiintyminen kannabiksen kohdalla on epävarmaa niin fyysinen riippuvuus opiaatteihin on tunnettu vuosisatoja. Opiaateista vieroitukseen liittyy merkittävää huonovointisuutta mutta se on harvoin hengenvaarallinen. Vieroitusoireisto on yleensä vähemmän vaarallinen kuin äkillinen vieroitus rauhoittavista lääkkeistä tai alkoholista vaikkakin se voi olla hengenvaarallinen vastasyntyneille. Huolimatta alhaisesta riskistä näyttää vieroituksen välttäminen olevan vahva motiivi runsaasti opiaatteja käyttävien jatkuvalle käytölle.

Jatkuvasti opiaatteja käyttävät voivat kokea mielialan vaihteluja, anoreksiaa, apatiaa ja masennusta, jotka ovat yhteydessä aineen akuutteihin vaikutuksiin. Opioideja ei olla liitetty kroonisiin psykiatrisiin häiriöihin mutta katunarkomaaneilla on lyhentynyt odotettavissa oleva elinikä, ja he kokevat muita useammin sosiaalisia ja henkisiä ongelmia. Tämä osaltaan johtuu heidän alttiudesta tartunnoille, väkivallalle ja huonoille elinolosuhteille ennemmin kuin heidän huumeiden käytöstään.

IV Riskien määrän vertailu
Standarditavat arvioida terveysriskien määrää ovat suhteellinen riski ja väestöön suhteutettu riski. Kannabiksen käytön suhteellinen riski on esimerkiksi terveyshaitan kokemisen mahdollisuuden kasvaminen niillä, jotka käyttävät kannabista verrattuna niihin, jotka eivät käytä. Väestöön suhteutettu riski edustaa niiden tapausten osuutta, joilla esiintyy kannabiksen aiheuttamaksi luettavissa oleva haitallinen vaikutus. Suhteellinen riski on oleellisin niille, jotka yrittävät arvioida haitallisten vaikutusten kokemisen riskin kasvamista jos he käyttävät huumetta. Väestöön suhteutettu riski on oleellisin huumeen käytön aiheuttamien vahinkojen yhteiskunnalliselle arvioimiselle.

Riskin määrän kahden mittarin henkilökohtainen ja julkinen terveydellinen merkitys riippuu huumeen käytön esiintymisestä sekä haitallisen vaikutuksen lähtötasosta. Altistumisella alhaiselle suhteelliselle riskille voi olla alhainen henkilökohtainen merkitys mutta suuri yhteiskunnallinen merkitys jos väestön suuri osa joutuu vaikutukselle alttiiksi (esim. tupakan poltto ja sydäntaudit). Kääntäen korkealle suhteelliselle riskille altistumisella voi olla vähän merkitystä julkiselle terveydelle, koska harva ihminen on vaikutukselle alttiina mutta se merkitsee paljon niille, jotka joutuvat vaikutukselle alttiiksi. Näin ollen kannabiksen ja muiden laittomien huumeiden käytön henkilökohtaisen ja julkisen terveysvaikutuksen arviossa täytyy ottaa huomioon ei ainoastaan haitan suhteellinen riski vaan myös käytön yleisyys ja haittavaikutuksen lähtötaso.

Kannabiksen käytön terveydellisten haittavaikutusten suhteelliset riskit
Monia kannabiksen käytön määrällisistä riskeistä voidaan vain arvata niiden tutkimusten puuttuessa, joissa tarkasteltaisiin kannabiksen käytön ja erilaisten terveydellisten haittavaikutusten esiintymistä suhteessa annostukseen. Seuraavana on summittaisia arvioita kannabiksen käytön vaikutuksista todennäköisimpien terveydellisten haittavaikutuksien riskeihin. Kyseenalaisissa kohdissa olemme käyttäneet strategiana olettaa pahimpana tapauksena, että kannabiksen käytön suhteelliset riskit ovat verrattavissa alkoholin ja tupakan aiheuttamiin vastaaviin riskeihin.

Yhteenveto
Kannabiksen käyttäjän osalta kannabiksen pääasialliset terveysriskit ovat yhtä poikkeusta lukuunottamatta todennäköisimmin niiden koettavissa, jotka polttavat ainetta päivittäin vuosien ajan. Nämä ovat alenevan riskin mukaan järjestyksessä: kannabisriippuvuuden kehittyminen, kroonisen bronkiitin kehittyminen sekä ajoneuvo-onnettomuuteen joutuminen päihtyneenä ajettaessa. Kaikissa näissä tapauksissa riski kasvaa, jos kannabiksen yhteydessä nautitaan alkoholia tai tupakkaa tai molempia. Satunnaisen käyttäjän todennäköisimmin kokema riski on ajoneuvo-onnettomuuden lisääntynyt riski autoa päihtyneenä ajaessaan varsinkin, jos kannabiksen käyttöön liittyy alkoholin käyttö.